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医疗咨询 >高血压新靶点找到了吗

                                                

                                     高血压新靶点找到了吗
                                                                   ——北京安贞医院副院长  周玉杰

备受瞩目的SPRINT研究,近日在2015美国心脏协会(AHA)年会上正式发布结果。这是第一个向高血压目标值发起挑战的研究,而且获得惊人的结果——对于心血管高危患者而言,收缩压低于120mmHg更合适。关于该项研究,赞成声和否定声都有。有的专家担心,120mmHg的强化降压目标一旦确立,将让医生和病人压力倍增;也有不少专家认为,该项研究是由美国国立卫生研究院(NIH)等机构发起的独立研究,设计严谨、科学、样本量大,具有里程碑意义。如何理性客观地看待SPRINT研究?我国医生在防控高血压方面该怎么做?记者为此采访了北京安贞医院副院长、着名心血管病专家周玉杰教授。相关问题我们还有后续报道,请大家持续关注。——编 者

在寻找降压目标上又进一步

我认为这项研究具有重要意义,因为人类需要靠临床试验指导临床实践。这个试验选择的人群非常大,是一个前瞻性、随机对照、单盲的多中心试验。它的突出特点是多学科交叉,分成了很多亚组,SPRINT只是其中一个亚组,还有肾脏病、老年性痴呆等亚组结果尚待公布。按照SPRINT研究设计,不管什么情况,降压目标一律要降到120mmHg。这就等于直接挑战现行的高血压标准。该项试验设置的复合终点有四个和心血管事件有关,它们是心肌梗死、急性冠脉综合征、心衰及心血管死亡。这些都是非常重要的因素,直接影响病人的结局。

SPRINT结果也挑战了着名的ACCORD试验。后者的研究对象是糖尿病合并高血压的病人,其结果发现,强化降压复合终点事件的发生率没有下降,这意味着医生和病人降压越积极越不好。SPRINT则突出了医疗的作用,积极的治疗能得到一个很理想的结果。总之,SPRINT试验的意义、提出的新的降压目标值以及得到的结果,是非常鼓舞人心的。临床医生和病人找到新的目标,也找到新的依据,关键是我们怎么用好这个结果。当然,高血压靶点(降压目标)不是一个试验就能改变的。如果让我回答“高血压新靶点找到了吗,140还是120?”我的答案是,我们离这个目标越来越近了。科学就是在争议中发展,但一定是离真理越来越近。

SPRINT试验并非尽善尽美

SPRINT试验结果还是给我们带来一些迷惑。这项研究在统计学上得出比较矛盾的结果,如强化降压组没有降低卒中事件。这也说明医学的统计结果对临床的指导是在不断发展、动态的、受入选人群所影响。另外,复合终点设置的指标比较多,影响因素多,可能也会使统计结果产生偏差。 高危人群和低危人群的比例与以往的试验也不太一致,这可能会造成结果不一致。此外,这个试验还带来一些不良事件,在强化降压组中,低血压、晕厥、电解质紊乱、急性肾损伤或肾功能衰竭的发生率明显高于标准降压组。

总之,入选病人不均衡性以及危险分层、病种选择上的偏倚,可能会导致结果出现偏差。另外,由于需要联合用药,对病人的承受能力也是考验,医生在强化降压时也要平衡用药的风险和效益等因素。

抓住高危管理中危关注低危

无论如何,SPRINT研究显示的降压目标趋势比较准确,充满正能量,促进我们每位医生头脑里植入科学的降压管理理念,坚持严格管理、控制血压。对药物能耐受的病人,如果他对其他各项措施反映良好,有效的强化降压管理是非常必要的。毕竟120mmHg回归到人类的正常血压,对保护心脏、避免其他合并症的发生大有裨益。

在该项研究中,强化降压组、标准降压组分别使用了2.8种、1.8种抗高血压药物治疗,为此有人担心用药是不是太多。实际上,阶梯用药的观点已经过时,现在主张联合用药。降压药物种类多了不一定是坏事,联合用药的剂量小,不良反应小。该研究也符合现代联合降压的理念。 不管临床试验得出什么样的结果,医生都应把人群分成三类:高危、中危、低危。什么样的病人需要严格降压?高危病人!如果是高血压合并糖尿病、合并肾功能问题,或合并全身代谢问题,特别是合并有脑卒中倾向的病人,都是高危人群,必须严格控制血压。

临床医生对每一位高血压病人进行评估后,要抓住高危人群,管理中危人群,关注低危人群。(吴卫红整理)


                                                 

                                                                                (《健康报》2015年11月)


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