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医学是什么

中国科学院院士 全国政协副主席 九三学社中央主席 韩启德


        编者按:应北京大学人文社会科学研究院邀请,北京大学前沿交叉研究院院长韩启德院士于2017年5月31日下午在北京大学做题为"医学是什么?"的主题演讲。这篇演讲从医学的起源和发展、医学的科学性、人文性、社会性等几个方面,系统对人类自古到今的医学传统进行了回顾和反思,分析了现代医学的困境,指出了改进的方向。 韩启德院士在演讲中指出:人们对现代医学的不满,不是因为她的衰落,而是因为她的昌盛;不是因为她没有作为,而是因为她不知何时为止。人们因为成就生出了傲慢和偏见,因无知而变得无畏,因恐惧而变得贪婪。常常忘记医学从哪里来,是如何走到今天的,缺乏对医学的目的和要到哪里去的思考。这对于我们更深刻认识医学的本质、建设健康中国,有深刻的启示。

开场白


        

各位下午好。作为文研院(指北京大学人文社会科学研究院)的粉丝,得到邓小南教授(邓小南,北京大学历史系教授,兼任人文社会科学研究院院长)的邀请来讲一次,深感荣幸。对于文研院,自己有一点责任。到文研院来演讲,题目需要大一点,反复考虑后定了一个题目—"医学是什么"。

        定下来题目以后,我开始准备。但是越准备觉得越难。医学是什么呢,大家脑子里马上想到的可能就是看病。光是看病吗?肯定不是。为健康?那健康是什么呢,又复杂了。即便说清楚了,那也只是回答了医学是"做什么的",不等同于医学"是什么"。



        中国科学院院士韩启德教授(左)和讲座主持人文研院院长邓小南教授(右)


        那它是什么呢?越想越难以框定。但已经答应做这个报告,骑虎难下,只得硬着头皮学习和思考,这两个月还真是下了工夫,受了点苦。不过到最后,对医学是什么还是不太肯定,所以我现在想在报告的题目后加一个问号,改成"医学是什么?" 把这个问题交给大家,引起大家讨论。我先讲医学到底怎么从开始走到现在的,然后讲医学的科学属性、人文属性和社会属性。

一、医学的起源和发展


        

《大学》讲"物有本末,事有终始,知其先后,则近道矣。"所以知道医学到底怎么过来的,对我们理解医学是什么,我觉得还是非常有好处的。在轴心时代以前,也就是远古时代,是有医术的,有生必有死,有人必有病,有病就有医,但是并没有医学。在那个时候,看病主要是靠算命、占卜、巫术等方式,结合宗教信仰的仪式,依赖于占卜师、巫师,以及到现在都还有的萨满、祭司、占星师,还有各种神庙等。当时希腊传说里的阿斯克勒庇俄斯(Asclepius)就被认为是专门掌管医学的神的儿子,专司看病的。我去过希腊的科斯岛(Kos),这个地方被认为是医学的发源地。但是那个时候主要是通过宗教信仰仪式使病人相信有所寄托。

        当然在当时也有些医疗行为,但是并没有理论指导下的医学。比如说现在世界好多地方的考古发现,可以断定当时已经有断肢固定、脱臼复位、外伤包扎等那样的医术。我曾在智利的一个博物馆里看到大约一万多年前留下来的一个头颅骨,现在保存得很好,有诸多证据表明钻那个孔是出于治疗目的。在我们国家的考古工作中也发现有很多类似的医疗行为遗迹,当然更不用说先民利用各种草药来治病的丰富实践。炼丹也是我们中国古代从道教开始大家都很相信的。只是由于这些医疗行为没有一个理论的指导,我并不认为那个时候是有医学的。
        这个世界发展到公元前四、五世纪左右,出现了两河文明、埃及文明、印度文明、中国文明和古希腊文明,现在有人把这个辉煌的时期称为轴心时代。至少在古希腊和中国,同时在那个时期产生了医学理论。首先是脱离了对神的依赖,开始客观地来观察病人,而且在哲学的思索下获得符合逻辑的理论,用来解释身体和疾病的现象。它不再完全是神的旨意,而是人自己去观察,通过符合逻辑的办法,通过思考形成一个体系。比如说希波克拉底(Hippocrates),他被认为是现代医学之父,当时就认为身体是由血液、黏液、胆汁、黑胆汁四个部分组成的,它们各有功能,并相互平衡、协调。这四个系统达到平衡,身体就处于健康状态;如果失去了平衡,就会产生各种各样的疾病,特别是黑胆汁过多的时候会造成一些严重疾病。

        他主张用自然的、合理的生活方式来保持这种平衡,同时也有一些针对性的治疗办法,认为是可以起作用的,只是是否起作用,到现在也没有充分的依据。

        当时的医学确定了一个非常明确的底线,即不可以伤害病人。一般认为,从希波克拉底开始,因为有了上面这样的理论体系,所以可以说有了医学。后来发现的《希波克拉底全集》,据说有六十集。实际上并不是希波克拉底一个人写的,是前后经过约六、七百年的实践,后人逐渐增删整理出来的。


        从那个时候开始,医生就是一个高尚的职业,被公认是由高贵的人来做的,要求医生具有美德和优秀职业家的品质,这已经成为传统。 实际上在同一个时期,在中华大地上也产生了类似的传统医学。早在先秦时期就有了《黄帝内经》的雏形(更有甚者说是这部书是黄帝写的,但这肯定是不对的),形成了中医的理论体系。从此时到到汉朝,经过后人数百年不断的整理、完善,完成了传世的《黄帝内经》。《黄帝内经》在黄老道家的理论基础上,以阴阳五行为纲,非常明确地阐述了脏象、经络、病因、病机、脉象、辨证施治等,形成了一整套以整体论为特征的理论体系。
        还传说先秦时期有扁鹊这样一个人,有很多关于他作为神医治病的故事。比如,切脉(即通过观察脉象来诊病)这个办法,就是从扁鹊开始完善起来的。

        到了罗马时期,出了一个盖伦(Claudius Galenus)。盖伦接受柏拉图(Plato)提出的"心、肝、脑"三大体系学说,认为身体和精神是相结合的。他不仅继承和发展了整体的、注重观察的、符合哲学逻辑的医学理论体系,而且他看病很厉害,能够通过类似切脉、观察尿液等办法来诊断疾病。他还有很多治疗的办法,发现了很多的药物、制剂,其中的"盖氏制剂"一直沿用至今。再加上他特别雄辩,所以很快就出名,做了御医,也因此他的东西传下来的特别多。盖伦还有个特点就是开始重视解剖。有的传说他解剖过人类尸体,但是更肯定的则是他解剖了一些动物,由此想象人体中也有类似的结构。


        跟盖伦同一个时期,中国的东汉时期出了一个张仲景。张仲景最着名的传世之作有《伤寒杂病论》,后来他的关于传染病这一部分着作成为《伤寒论》,关于杂病的那一部分着述被后人总结为《金匮要略》,都是现在中医学校里面必须学的经典着作。张仲景被大家公认为中国医学的"医圣"。有这样的话,"不明四书者不可以为儒,不明本论者不可以为医。"如果你没有读过张仲景的书,就不可能成为一位中医。所以他确实是很伟大的。。

        跟张仲景同时期的还有很有名的华佗,他当时用茵陈蒿来成功治疗黄疸病,也就是现在的肝病。还有很多传下来有关他的故事,最可靠的是麻沸散用于麻醉手术,还有五禽戏,是一套锻炼身体的办法。可见无论在欧亚大陆还是在中国,传统医学在那个时期又获得继续不断的发展。
        但是从公元四、五世纪以后,西方和中国(包括一些东方的其它地方)开始走上不一样的道路。基督教的兴起和西方古典医学的衰落是有一定关系的。罗马帝国由盛而衰,古典传统文化式微,基督教在公元323 年被定为罗马国教。很多人认为罗马帝国的衰落的直接原因之一是瘟疫的大流行。面临当时的瘟疫大流行,据说盖伦治不了,只能仓皇出逃。加上当时持续不断的战争和饥荒,导致人们心理上的恐慌和对宗教的依赖。宗教的救赎观、基督教对未来的信心和人道主义关怀,俘获了人们的信任。基督教认为疾病是神的造访,是神意欲惩罚人间的罪恶或者鼓励他们的精神,所以医生询问病因、治疗病人,无异于是干涉神的意志,是有罪的。其结果是信仰疗法占据了统治地位,传统医学衰落。

        吴国盛教授(吴国盛,北京大学哲学教授)写的《什么是科学》对我产生非常深刻的影响,当时给我的冲击力最大的是他认为没有基督教就没有现代科学。我准备这一段内容的时候仔细想了想,是不是没有基督教就没有现代医学呢?我认为这两者是不冲突的,他讲这句话是有道理的,是着眼于整个系统和制度的演变过程;但是现代科学为什么从罗马以后一直到文艺复兴时期并没有兴起呢?说明基督教对科学还是有阻碍作用的。不过人类总是往前进的,起码基督教到后来逐渐和社会管理分开,同时在教堂里有一些牧师、传教士能够有时间、精力、地位来从事研究。但是从医学来讲,在大概近一千多年的时间里没有什么发展。人们更多的是相信通过宗教来解决人的病痛,通过一些信仰和仪式,认为那些是上帝的安排,所以实际上在这段时期传统医学是停滞的。只有在公元八到十二世纪之间,阿拉伯世界因为崇尚希腊文化,做了大量的文献翻译工作,为文艺复兴以后的传统医学创造了一些条件。
        但是在中国,情况不一样。中国的传统医学在儒、释、道文化基础上持续发展,儒家重视礼乐制度的建构和人本思想,知识精英当中"不为良相,即为良医"蔚然成风,当时只要是读书人都要读医书,一般都会看病。而以"人"为核心的人格修养对中医伦理学和优秀人格的形成产生了重要的影响。道家向来崇尚养生,包括以炼丹为起始,构成我们传统预防医学的重要内容。

        佛教传到中国以后,其实是被儒家文化渗透和汉化的。再加上一个重要的因素,是从轴心时代开始如果拿《黄帝内经》去和希波克拉底比较,拿张仲景去和盖伦比较,是远远不在同一水平上的。我们今天去看张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》—我当时去学中医都是学过的,在今天还有非常大的实用价值—后人的实践不断证明这些医学理论着述是有用的、正确的。

        中国的东汉末期也像古罗马一样瘟疫流行,张仲景家族里的多数人被瘟疫夺走了生命,所以他下定决心攻克这个疾病,他在书里写下的方子在那时候就已经发挥很大的作用。直到我们国家1957 年代流感大流行的时候,最后还是采用张仲景的白虎汤方子,取得了很好的效果。2003 年非典型肺炎来临时,我们仍然 参考张仲景和温病学派的理论,取得相当好的效果。所以说,就同时期而言,中医的水平远在古希腊罗马古典医学之上,在面临瘟疫时能够管用,所以老百姓相信中医。
        两千多年以来中国传统医学的传承创新和发展从来没有停止过,即使在魏晋南北朝和金元时代,国家政治、社会极不稳定之际,都出了医学大家;甚至越是兵荒马乱、越是疫病严重的时候,越是推动中国传统医学的发展。
        但是西方后来有了现代科学,催生出现代医学。文艺复兴一是复古,吸收古希腊、罗马医学精髓,重新强调不能信神,要强调经验、观察和理性;二是复活,也就是人文主义的复兴,从神的桎梏中解放出来,"我是人,人的一切我应该了解。"。机械唯物论成为医学发展新的理论基础。此外,现代科学的发展也为医学观察和实验提供了工具,比如说列文虎克(Antonie?Philips van Leeuwenhoek)发明的显微镜,就为观察微生物,进而观察人体细微结构提供了重要工具。所以从十五世纪以后,现代医学一步一步向前发展。
        我这里举出一些阶段性成果。1543 年维萨里(Andreas?Vesalius ) 出版了《人体的构造与机能》, 这与哥白尼(Nicolas Copernicus)的《天体运行》同一年出版。这本书里可以说已经对人的大体解剖结构了解无遗。到了十七世纪,哈维(William Harvey)对循环系统的研究,证明了人体存在肺部小循环,血液在人体里是反复循环的,静脉和动脉是相通的等等,建立了在解剖基础上人体功能的研究方法,发展出生理学。到十八世纪, 又建立起病理学。首先是莫尔加尼( Giovanni?Battista Morgagni)通过解剖700 多个病人尸体,发现人的很多疾病都在相应器官有所表现,有了大体病理学。后来有人发现器官由各种组织形成,从组织层面能够找到它的病理原因,于是就有了组织病理学。再后来发现组织由细胞组成,魏尔啸(Rudolf Virchow)证明各种疾病都能在细胞层面找到病变,他发表《细胞病理学》,奠定了现代细胞病理学的基础。微生物学的真正建立则是到了十九世纪,巴斯特(Louis Pasteur)首先证明腐败的原理。本来列文虎克发明显微镜时,已经能够在一滴雨水里看到有那么难以想象之多的微生物,而巴斯特第一次阐明发酵和有机物腐败都是由微生物形成的,而且将细菌和传染病联系了起来。到了十九世纪晚期,科赫(Robert Koch)在细菌学研究的方法上有新的突破。他发明了细菌的固体培养方法,而且能把细菌涂在玻璃片上,染色后在显微镜下进行更细致的观察,这些手段大大推进了对于微生物和疾病关系的研究。当时他也发现、分离和鉴定了很多种致病细菌,包括当时危害最大的结核杆菌,通过病人的痰培养来诊断结核病。他还确定了科赫原则,根据四条原则去鉴定是不是某种微生物引起了某种特定疾病。一直到2003 年非典流行,开始时曾对病原体做出过错误的判断,回过头去看,就是因为没有完全遵循科赫制定的原则。免疫学也得到了大的发展。最早是用牛痘来预防天花,后来有越来越多的疫苗发明。而且经过研究,发现人体免疫是与血清里很多成分,特别是抗体有关,即体液免疫;还与血液、淋巴、胸腺和骨髓里的各种细胞有关,即细胞免疫。对于自己身体里面出现的不正常细胞,例如癌细胞,也有杀灭作用。而如果它们错误地把一些正常细胞认作不正常的细胞,就出现自家免疫性疾病。最后是遗传学,即解释遗传的奥秘。


        大家都知道孟德尔(Gregor Mendel)的伟大的工作。他通过杂交豌豆的性状观察,发现子体性状与父本、母本的基因有关,而基因是可以分离而且自由组合的,并呈现一定的规律,即分离定律和自由组合定律。但基因到底是什么,孟德尔没有搞清楚。孟德尔最终发表了论文,但没有引起得到重视和承认。直到二十世纪初,摩尔根(Thomas Hunt Morgan)在他的果蝇实验中证明不同基因分别存在于果蝇的4 条染色体上,位于同一染色体上的基因连锁在一起,作为一个单位进行传递,而一对同源染色体上的不同等位基因之间可以发生互换,这就是继孟德尔之后的遗传学第三条定律:基因连锁和互换定律。孟德尔和摩尔根发现的上述发现,奠定了遗传学的基础。 与此同时期,有很多学者分别深入到南美洲、非洲等地的一些原始部落里,寻找纯遗传相关的疾病,观察患者染色体的变化,发现了相当多的遗传性疾病是与染色体上某一部位基因的改变是有关系的。


        953 年沃森(James Watson)和克里克(Francis Crick)阐明了染色体的基本结构是DNA 双螺旋结构,从此遗传学发展突飞猛进,医学研究进入分子层面。分子生物学的兴起,使我们得以对染色体上的DNA 分子进行有目标的切割、连接、扩增乃至编辑。1990 年美国宣布启动人类基因组计划,到2002 年,30 亿个碱基对测序圆满完成。然后单核苷酸多态性、表观基因组学、蛋白质组学等研究日新月异,直到美国前总统奥巴马提出建立精准医学,就是依据患者基因分子变化来诊断疾病,并且针对这些变化进行个性化的靶向治疗。这样的目标非常宏伟,但对这个名称我从来是反对的。从传统医学一直到现在,医生看病从来都追求精准,精准程度也在不断提高,但是离真正精准,距离还很远。现在分子生物学有了长足进展,人对自己身体里面DNA 的结构、功能和在疾病时的变化有了更多了解,但如果要完全依靠基因改变来诊断和治疗非单基因遗传性疾病,至少从我个人看来,距离还太远,还看不到能够解决的方法。如果有机会的话,可以专门对此开展讨论。
        当然,在现代医学的发展中,预防医学的地位也很重要。预防医学的发展是从传染病的调查和研究开始的。比如1854 年伦敦霍乱大流行的时候,约翰·斯诺发现某个区域的死亡居民很多,多数都住在一个水井周围,大家都喝来做那口井的水,最后把这个地方的水井关了,这个地方的霍乱死亡就大大减少了。从这样基本的公共卫生调查开始,后来又发展到流行病学,把统计学、社会学等等综合起来。今天,预防医学已经得到了前所未有的发展。
        如上所述,医学科学在文艺复兴以后、随着现代科学的发展,进展非常迅速,可以说到十九世纪的中叶,医学理论已经突破许多障碍,达到相当高的水平。然而,一直到十九世纪后半叶,临床医学和药学仍然严重滞后。当时在西方,临床上并没什么多少办法治病,只有通过出汗、放血、通便等落后的办法来治疗病患,基本上没有化学合成药物可用。草药还是有的,但也远远没有我们中医药那么发达。正规的药物有什么呢?汞剂是主要的一种,用的是氯化亚汞,俗称"蓝色药丸"。那个时候不管是什么病,能给的只有这个药,可想而知是什么样的效果了。换了当今的医药管理局制度,对汞剂使用肯定是不会被批准的,因为重金属是有毒的,当时也不知道治好了多少人,又治死了多少人。值得一提的倒是鸦片。鸦片用得比较早,十六世纪人类就开始知道用它来止痛、止泻、止咳嗽。当时是天然的,到了十九世纪才能把其中的生物碱提炼出来作为药物。直到1864 年、1869 年、1888 年,才先后能够化学合成巴比妥酸、水合氯醛和索佛那三种用于催眠、镇静的药物。所以那个时候医生看病主要不是靠药物,而是靠安慰。除此之外,确实还有用一些别的方法治病的,比如说骨折复位,是有人做的;对感染切开排脓,是有人做的;甚至于膀胱结石,也是有人开刀取的,等等。但对这些大家都不认为是医学,这是匠人干的事,是理发师干的事。实际上直到1700 年,法国才同意把外科医生和理发师的行业协会分开,原来都是在一起的。人们认为只有高贵的人才能当医生,医生是"动嘴不动手"的,而那些匠人并不是医生。那个时候没有麻药,做手术,你看这幅油画上描述的截肢手术,是要有那么多人压着病人做的。我们传说中的关公刮骨疗毒,那是华佗做的,那时还有麻沸散—可能关公没有那么伟大,因为有华佗。但是那个时候的西方人要截肢只能这么干。大家看当时设备刀具倒是各色俱全,但这些外科治疗不是属于医生做的。十九世纪四十年代拔牙已经有局部麻醉了,但直到1864 年,美国的麻省总医院(Massachusetts General Hospital)才真正做了第一例麻醉下的外科手术,再后来才知道手术器械和手术中怎么消毒,从而避免手术后感染。 一直到十九世纪七十年代第二次工业革命后,科学与技术才开始广泛合作。从此医学突飞猛进,临床医学取得了爆发性进展。我们今天到医院里去看病,几乎所有用到的药物和技术都是在二十世纪才发展起来的。我们随便挑几个例子来看。1895 年发现伦琴(Wilhelm Conrad R?ntgen)射线,几年以后就有了第一例X光检查。发展到今天,和计算机技术结合,有了CT。还有了PET,有了PET 和CT 的结合,可以把人体里面的病变看得那么清楚,甚至于膀胱里面一个几毫米大的肿块都能够发现和准确定位。
        从药物来讲,从青霉素、磺胺药的发现开始,化学合成和生物制药工业越来越快地发展。美国FDA(食品和药品管理局) 仅2015 年就批准45种新药上市,现在待批的药物有4000 多种,仅仅癌症靶向药就有1000 多种在等候审批。
        自从麻醉和消毒问题解决以后,外科学就不断取得突破。首先建立了体外循环方法,心脏直视手术才有可能进行。显微外科从中国1963 年的断手再植手术开始,真正在临床上取得了实践。现在十个手指给接起来、手指头和脚趾头接起来,都习以为常,不少县医院都可以做这样的手术了。后来外科又有了进一步的发展。我们某一个器官坏掉修不好了,再换一个别人的器官放上去,也就是器官移植,开创了替代外科。不仅器官移植,细胞也可以移植,比如通过骨髓移植、外周干细胞移植、脐带干细胞移植等来治疗白血病。外科手术以前都是要开刀,我们以前叫外科手术都是叫"开刀"。现在不一定了,有微创手术,不需要在身体上切个大口子,只需要打一个小窟窿,在显微镜下操作。甚至采用机器人,开展更为精准的手术。
        生物工程则是工程学和医学的结合,有一系列的应用,比如说人工心脏瓣膜。人的心脏一天要跳10 万次,而且一生中不可以休息。所以人工心瓣膜的材料以及工艺要求非常高,现在做得越来越好。而且近来在好多情况下已经不用打开心脏,而是通过血管导管放进去。肾坏掉了,如果不能做移植,那就用个机器,在体外过滤掉血液中的代谢废物,也就是平时说的血液透析,靠此可以存活好多年。现在人类甚至可以改变自己的生殖了,连传宗接代的事也由医学来承担了。我们国家现在有4000 万个不孕不育者,辅助生育成为了一个很大的行业,最近又出来代孕的事情。干细胞,我们可以定向地诱导它生成我们需要的细胞用于治疗。基因也可以被编辑了,比如肥胖的大鼠,把瘦基因给转进去,它就会变瘦。
        医院本身也发生了根本性的变化。十九世纪以前的医院属于慈善机构,功能主要不是治疗病人,而是用来收容、济贫、庇护、隔离。传染病发生时,那里反倒成了传染病的集散地。十九世纪后期由于外科麻醉、消毒问题解决以后,好多病需要做手术了,后来又发明了各种各样的大型医疗设备,家里面看病是不行了,看病都得到医院里去。所以到二十世纪,医院大发展,成了人们看病主要的地方。
        总结我刚才讲的医学历史发展过程,实际上讲到两种医学:一是在轴心时代产生的传统医学,二是从现代科学出现以后发展起来的现代医学。无论是在中国还是西方,都只有这两种医学,但是发展的轨迹不同。这张图片中,蓝色线条是指传统医学,红色线条是指现代医学。细的是指西方国家,粗的指是中国。大家可以看到,西方国家从轴心时代开始,传统医学大的发展,但是到了基督教兴起以后迅速衰落,只是在阿拉伯世界有过一个小峰,然后一直是处于衰败状态。但是到1500 年以后,现代医学产生,并迅速发展。请注意,我在前面一段划的是虚线,旨在表明在那段时期里面,医学科学飞速地发展,但是技术没有结合上去。到了十九世纪后期以后,技术的加入使得临床医学如虎添翼,得到飞速发展。
        而在我们中国,和西方国家相比,我们的传统医学要高明得多;而且从轴心时代往后,从来没有停止过发展。在汉和魏晋,以及唐宋金元有两个更大的发展。但是到了民国时期,传统医学突然下跌,有一段时期甚至于有人建议不准看中医,尽管建议没有被采纳,但是人们越来越只相信现代医学。在我国,现代医学的发展只有百年的时间,但新中国成立后,急起直追,从速率来看比西方还要快,当然从高度来看还是落后于西方。请大家再回过头来看传统医学,西方的传统医学那条曲线在2000 年以后还有点翘尾巴起来。为什么?我等会儿要讲,现代医学尽管那么快发展,但仍解决不了很多人的疾病问题,使得不少人转向信仰,他们相信"替代医学"--说得好听一点是"替代医学",说得不好听是"另类医学",相信的人越来越多。而在新中国成立以后,一直强调中西医并重和中西医结合,所以中医事业和传统医学也有了一个快速发展,但是跟现代医学是没法比的。总体趋势来看,现代医学无论是在西方还是中国,乃至在世界的所有地方,都在飞速发展。那么它还会走向何方呢?那样迅速的发展速率还会持续吗?它还会到达多高的程度呢?
        现代医学尽管得到那么快的发展,但是它在疾病面前依然是很无能的。从传染病来看,艾滋病疫苗至今造不出来,药物仅对部分病人有遏制发展的作用。埃博拉、寨卡等新病毒不断出现,流感到现在每年都会有两种抗原组合的新类型流感(包括禽流感)流行。在中国,手足口病居然成了发病率首位的传染病,而且越来越高。以前有特效药治疗的结核病、疟疾,现在抗药性越来越强。麻疹、猩红热,像我们小时候几乎非常普遍的,后来基本见不到了,但现在又开始流行。血吸虫病--毛主席曾写过《送瘟神》--我们通过大搞群众运动已经基本消灭,但现在死灰复燃。2004年到2013 年,我们国家的传染病的发病率每年净增5.9%。在非洲等一些经济落后的国家,传染病还仍然是主要的死亡原因。对抗菌素的耐药发生得非常迅速。说到底,人跟微生物要去对抗的话,谁比谁强呢?一定是微生物,因为微生物的遗传基因,从适应性上看要比人先进。为什么这么说?它几天一代,甚至几小时一代,每换一代,基因就有适应性突变的可能;而我们人类要20 年才遗传一代,一般要到生育新一代的时候基因才可能有新的组合,基因适应性比微生物差得多。所以在微生物面前,对传染病的防控,人类绝对不能盲目乐观。
        上个世纪80 年代美国曾经誓言到二十世纪末要征服癌症,到现在非但没有征服,癌症病人反而越来越多,对恶性癌症仍然束手无策。癌症到底是什么原因引起的,到现在还搞不清楚。乃至约翰霍布金斯大学的教授前年和最近两次发表研究论文,提出癌症三分之二是由细胞传代过程中基因随机突变而生,就像上帝投骰子,投到谁就是谁。
        冠心病和脑卒中已经成为我们国家首位的死亡原因,每年每十万人中有272 人死于这两种病。精神性疾病也越来越多,我们小的时候都从来没有听说过自闭症,现在挺常见了,这个病不是人为编造出来的,真得很痛苦、很严重。抑郁症,如果我们现场做一个调查,依照10 个标准自己打分,估计至少会有三分之 一的人会被认为有抑郁症。老年痴呆,只要你活得足够长,差不多的人都会得。所以对于在这些人类主要的疾病,我们都还没有好的办法。
        了解上述医学发展的历史后,再来看什么是医学,就比较容易理解了。医学的属性可以归结为科学性、人文性和社会性三个方面。

二、医学的科学性

        

对于科学性,实际上我在上面介绍医学发展历程时已经都讲到了,这里再强调一下它的复杂性和不确定性。


        人体是一个巨复杂系统,具有自组织性:也就是说人出生,那么多器官、那么多组织系统、细胞、分子,它们是自然形成一个有机整体的,自动组织起来有条不紊地工作;而且它有自稳态性,即使遭受破坏,它也会很快自己取得一个新的平衡,具备巨大的自稳能力;它还是开放性的,对所有的机械系统来讲,内部的熵都随着时间而增加,内部分子和原子的紊乱性也会不断增强;而唯有生命系统内部的熵可以不随时间而变,需要时还可以降低,因为它可以通过特殊机制从外界获得负熵;它是有时态性的,任何时候我们的机体都在变化,没有一刻是相同的。直至目前,现代科学还没有破解这个复杂系统的有效方法。
        当前,面对这样一个特殊的巨复杂生命系统,当前主导现代医学研究的还是还原论模式,这样的研究模式有两方面的局限性。
        第一是还原"路漫漫,何时了"。我们从人体组织还原到细胞,从细胞还原到分子,现在已开始向原子方向还原,大家可能看到施一公教授(清华大学生物学教授、副校长)实验室关于结构生物学研究成果的报道,他们采用最先进的电子显微镜,可以分辨到足够小的距离,再通过先进的计算方法,观察到某些重要蛋白质分子里原子的活动变化。下一步呢?需要还原到量子?我们对身体里的分子还只是看到其中的很小很小一部分呢。前不久我和王晓东(北京生命科学研究所所长)教授交流,他说,对于医学,看到分子已经足够解决问题了。但我们回顾历史,我们的前人当时看到人体的内部器官结构的时候就认为已经够了,后来说要到组织,再后来又说不行,要到细胞,现在到了分子,说还不能解决,还在不断地还原。再看对于我们身体的调节机制,先看到神经,后来知道有内分泌,后来了解到,神经递质和内分泌物质是通过细胞上的受体分子把信号传导给靶细胞,受体分子被激动后,通过细胞内多条路径,几十、上百个信号分子的改变,最后把信号再传达到基因表达系统或蛋白质调节系统,引起细胞反应。这些已经够复杂了,更复杂的是,信号分子间瀑布式传递的、网络化的化学反应是怎么组织起来的呢?存在不存在非物质的信息呢?中医的经络系统是什么呢?没有人能否定中医针灸的作用,但有没有经络呢?经络看不见摸不着,究竟是什么么呢?还原真是无穷无尽啊。
        还原论模式的第二个局限,是还原以后几乎不太可能把它整合起来;现代医学取得的进步部分是碰运气让还原取得的成功。还原到越细,整合越困难。为什么?因为系统一旦被分割,会丧失信息,还原程度越高,信息产生的失真越严重。而现代科学到现在没有建立在描述整体状态的体系。我们分解以后看到的,再清楚,也不是我们人体真实工作状态。另外我们生命具有不确定性,表现为随机性、偶然性。牛顿的时候认为这个世界上所有的事物都是可确定、可量化的,到了发现量子以后科学家才认识到世界上真的还有不可确定的东西。人体具有很大的不确定性,我们能不能做到精准医学呢,这是一个理论问题。
        随还原论模式而来,产生了一个临床实践问题,就是学科分割越来越细,分了外科以后还要分胸外科、神经外科、普外科、骨科,分了内科以后还要分心内科、神经内科、血液科、呼吸科等等,即使在普外科里,还要分肝胆胰、肠胃等等。我举个例子。
        我曾经在课堂上问大家,肚子疼去医院挂什么号?多数同学认为挂内科,我说:"错"。按医院一般规定,肚子疼一律先挂普外科号,肚子疼归外科管。等你到了外科,医生惯例问你腹部什么地方痛,然后用手压那个地方,问你痛不痛;再突然把手放开,再问你痛不痛,如果答复都是否定的,那好,不归外科管,去内科。到了内科,会让你去消化内科,消化内科医生看了,会让你先去做个心电图,首先要排除一下心脏病,因为心肌缺血也会表现为肚子疼,如果心电图比较复杂,得请心内科医生过来看看;如果是女同志小腹部痛,那得去妇产科看一下;妇产科检查没有发现异常,很可能会让你去骨科看一看,因为脊柱问题也会表现为腹痛。骨科大夫会让你去拍个CT,如果没有问题,好,回普外科去,这不,转一圈,又回到了普外科。病人在医院了被这么折腾,真的很痛苦,能满意吗?我看上海第六人民医院拍摄的记录影片,一个急症外伤病人送进急症室,工作人员让去挂六个科的号,因为病情牵涉到6 个科。这是怎么造成的呢?是我们还原论研究模式反映到临床医学造成的。现在医学界已经看到了这个问题,中国工程院副院长樊代明7倡导建立"整合医学"。肚子疼将来能不能成立一个"肚子疼科"呢?再分别成立头痛科、腰背痛科?似乎也不行,这是个难题。
        还有一个麻烦的事,现代医学碰到了循证医学的困境。我们现在进步了,看病要有证据,这是现代科学的态度,但是我们不可能等到所有的问题都搞清楚,有了足够的证据才看病,因此现在很多病还是凭医生的经验来看的。当然医生的经验并不限于个人,还包括集体的经验。我们现代医学有一个好处,跟传统医学不一样,有医生共同体组织。很多病都是医学会或者某某学会的成员坐在一起讨论,把各自的经验凑起来,制定出一个临床指南,然后大家在临床实践中遵守,但这并不是严格意义上的循证医学。循证医学必须通过临床流行病学研究,统计出按某个标准,诊断准确率是多少?治疗有效率是多少?但现在还不完全能做到。
        有一项研究表明,医生开的59%处方中包含无效治疗(根据《英国医学杂志》制定的"临床标准")。即使经过临床流行病学和统计学得到循证结果,也还只是群体概率,应用到每一个病人的时候,究竟是在这个概率之内,还是概率之外,还是需要医生的大量经验来补充,最后做出判断。所以说,现代医学即使发展到现在,临床决策依然无法完全依靠现代科学的实证与量化分析,仍然需要传统医学的整体观和经验性方法。诚如威廉.奥斯勒(Sir William Osler)所说,"行医是一种以科学为基础的艺术。"
        现代医学除了刚才讲的科学属性问题,还要在价值观上思考更根本的问题,也就是我要讲的医学的另外两个属性——人文属性和社会属性。

三、医学的人文属性

        

关于医学的人文属性我准备讲三点。
        第一,医学的价值既有客观标准又有主观标准。客观上说现代医学发展延长了寿命,大大改善了我们的生活质量,以及对生产力对经济和社会产生了巨大的推动作用。我们大家都在享受现代医学发展所带来的好处,否则我们的生活绝对没有现在那么舒坦,大家会承受更多的病痛。如果回到只有汞制剂的时代,只有放血疗法的时候,大家设想在过去的一年里会有多少痛苦,我们都应该感恩现代医学的巨大发展。但事实上人们主观上的价值判断却不完全与此平行。二十世纪以前的医生,作为家庭朋友的成分不比医学专业人员成分要少,那时候大家非常珍视相互间亲密的信任关系。这张油画是一个医生去家里看病的情景,他一定先向老祖母问好,跟家庭成员打招呼,摸摸小孩的头,拉拉近乎,然后再去给病人切脉诊病,完了以后才决定开出"病人所喜欢的药物"。医生知道他们的处方大多是没有效果的,他们多数时间只是坐下来聆听病人的病痛,除了给予病人那些通过咨询获得的心理支持以外,别无办法。而另外一头,病人并不期待家庭医生能创造奇迹。惯见生死之事,"生有何欢、死有何惧"呢?没有不满意的。现在,尽管医学的发展给大家带来那么多好处,但是人心不足。正如《剑桥医学史》的作者罗伊. 波特(Roy Porter)所说:" 在西方世界,人们从来没有活得那么久,活得那么健康,医学也从来没有这么成就斐然。然而矛盾的是,医学也从来没有像今天这样招致人们强烈的怀疑和不满。"
        此外,在不同的情况下,医学的价值判断和主观偏好都会有所不同。经济和社会发展水平越高,生活条件越好的人群,对医学的需求与期待越高,对医学的满意度反而越低。不同年龄阶段对健康的理解和对医学的依赖程度不同,对医学的价值体会也不同。还有非常重要的一点,就是人们对生活、生命理解的不同,也会对医学价值产生非常不同的标准。如果对生命到底是怎么回事了解得比较深入,对生死比较想得开,也就是有更多人文情怀的人,对现代医学不至于产生不符合实际的过高要求,也因会活得潇洒一点。
        医学的人文属性,第二点表现在医生既治病,又治心。这方面现在大家已经讲得比较多,由于时间关系我讲得简单一些。医生看病真的不光要关注病,关注人的心太重要了,因为心理因素在人的健康当中太重要了。恐惧容易产生癌症,癌症会引起恐惧。很多癌症病人,不发现则已,一发现很快就被吓死了。统计研究,50%的癌症病人有抑郁性心理障碍。更不要说功能性的疾病,如癔病什么的,纯粹由心理因素造成。我有几位亲戚朋友,婚后多年没有孩子,年龄越来越大,非常着急。我介绍他们到大夫那里就诊,检查后没有发现什么不正常,大夫又做了一些安慰工作,结果不久都怀孕生了孩子。我从前在农村基层当医生时,条件很差,但效果不错,很多病人是我安慰好的。我从不会看病到会看病,后来越来越受大家欢迎,技术提高是一个因素,但与我越来越注重安慰病人,知道如何去安慰病人,有很大的关系。再看得深一些,疾病的根本危害在于伤痛,而伤痛都只是主观的感觉,心灵是我们的归宿,所以病人最需要的永远是关爱和照顾。特鲁多(E.L.Trudean)医生说得好:"医生有时去治疗,常常去帮助,总是去安慰。"还有一位西方哲人说得好,如果你不注意去沟通、不会沟通的话,那么你知道的一切都无关紧要。医生首先要会跟别人沟通。大家对技术的盲目乐观,拉远了医患之间的心理距离。我们的医生过于相信技术和设备,现在医生看病,头也不抬,问病人一句哪里不舒服,就开出一大堆化验单,或者X 光、CT 检查单子,查完再来看,病人能满意吗?大家现在越来越认识到这个问题,最近提出发展"叙事医学"(narrative medicine),要求医生看病不单单要关注病人的疾病怎么发生,什么原因,还要关注他心里怎么想、经济状况如何,家属是什么样的反应等等,这些都必须包含在医生看病的范围里。 正因为现代医学还不能解除很多病痛,而又过分傲慢,使得"另类医学"有了复活的机会。现在英国"另类医生"类别下的注册人比全科医生还多。前几年美国做了统计,找"另类医生"看病的人数已经超过了在诊所里看病的全科医生。
         医学人文属性的第三点,就是医学有边界。医疗技术飞速发展,人们对医学的期望不断提高,加上现代科学具有的意志自由的秉性,现在医学已经被赋予了过度的使命。比如医学生活化:手术美容是一个典型的代表。现在每天有几百家医疗美容机构开张(同时也有大量倒闭),很能赚钱。我们北医三院就专门为手术美容设置一个科室。美容是该归医学管吗?人人成了双眼皮是好事吗?壮阳和脱发也成了医学的事。变性,你想做女人,就可以把你变成女人。甚至男性更年期也被算成了一种病,等等。这些原本属于生活的事都被纳入了医学的范围。又比如衰老研究:医学是为了人能够更健康地生活,但是现在有人开始研究怎么能防止老,甚至有人宣称到二十一世纪末,人就可以不老了。大家想想,世界上人人都长生不老的话,将有多可怕。最近,着名科学杂志相继发表论文,报道已经至少已经找到两种蛋白质,在动物实验中证明输入这类蛋白质,就能延缓衰老。还有临床试验表明把年轻人的血液输入给年人,可以起到"返老还童"的效果。 这样的医学研究方向到底应该不应该继续?我想这是一个哲学命题。又比如抗拒死亡:病人已经到了临终阶段,但我们还要他活一天好一天。在我们的危重病房里,有三分之二的人只是多活了几天、几周到一个月,还有病人在没有神志中多活五年,十年。这样的治疗给病人带来的只是痛苦,这样维持生命到底有没有意义?我们在有些场合还能听到人类要征服疾病的口号。如果说,没有疾病,还有没有生命?反过来,有哪一种生命是没有疾病的呢?我想这些都是哲学的命题。 关于医学有边界,我想重点讲一点,是我近年来讲得比较多,比较容易造成误解,也不太容易形成共识的,就是我们的医学现在经常把"危险因素"当成"疾病"来治疗。现在国人的慢病越来越多,确实如此。高血压,成人患病率27.8%,2.9 亿人(请大家注意区分患病率和发病率,患病率是指当下有这个病的人占总人数的百分比;发病率是指每年每十万人中有多少人得了这个病),高血脂更不得了,成人中40%的人是高血脂,4.3 亿人。糖尿病好一点,成人患病率为11.8%,1.1 亿人。回过头去看,高血压1979 年的时候患病率是5.5%,1991 年7.7%,2002年17.7%,现在27.8%。糖尿病在80 年的时候是1%,现在11.6%。短时间内我们国家慢病的患病率上升了这么多。可怕吧?可怕。要不要认真对待?要。那么我们来具体分析一下,怎么来认真对待。再下去,按照这样的速率的话,我们会不会人人或者多数人都成为高血压、多数人有高血脂呢?下面我们来具体分析一下。高血压人群跟没有高血压人群相比,冠心病和卒中10 年里面发病风险升高3 倍;我们对高血压人群采取降压治疗,可以降低 30%冠心病和卒中的发病风险;还有,西方发达国家,比如美国和北欧国家,对高血压人群实施广泛治疗后,冠心病和中风的发病率显着下降。下降到什么水平呢,下降到跟我国差不多,因为他们原来患病率太高;我们呢原来比他低得多,现在正节节升高。
        按照这样一些证据,高血压要不要治疗呢?现在统一的认识是对高血压要知晓;不仅知晓,还要治疗;不仅治疗,还要真正把血压降下来。那么这样做有多大意义呢?我们国家高血压人群冠心病和卒中的发生率升高三倍对吧?关键在于不是所有高血压都会得冠心病和卒中。它的机会是多少呢,100 个有高血压的人在未来10 年内,即使不治疗,只有5.6 个人会得冠心病和卒中,而另94.4 个人,十年内都没事。那么降低30%的发病率,是啥意思呢?就是由5.6%降为3.9%,就是说100 个有高血压的人,服用降压药物来控制血压,十年里面,一百个人里面只有1.7 个人受益。这比我2014 年在科协联会上讲的时候升级了,那时候我说100 人有4 到5 个人受益,但按照最新研究数据,在我国十年风险率只有5.6%,因此,降30%意味着100 个人里只有1.7 个人受益,而服用降压药可能产生副作用,还要化不少钱,真可谓"宁可错杀一百、不可漏放一个"。但是到底还要不要做呢?还要做。为什么呢?因为现在没有替代它的更好的指标。不过我认为高血压绝对不是一个理想的指标。为什么呢,因为高血压人群得冠心病的几率太低,不太危险。如果我们能把高血压人群里再分一分,你的高血压风险高,他的高血压风险低,因此你要治疗,他不一定需要治疗,这个逻辑可以成立吧?有幸现在这个主张越来越被医学界所认同。对高血压人群要分类,比如说,血压升高的程度、年龄大小、性别、是不是同时有高血脂或/和糖尿病,抽烟不抽烟、有没有运动习惯等等,综合打分,根据不同危险程度采取不同的治疗措施。
        下面再提一个问题,高血压降到什么水平最好?这张图是最新研究成果,左边是收缩压对冠心病发病的影响,右边是收缩压对脑卒中发病的影响。年龄越大风险越高,但是不管哪个年龄,血压越高,发病率越高。问题在于图上呈现的都是直线,不是抛物线。大家仔细看,拿130mmHg 跟120mmHg 比,风险已经明显増高了,140 比130 更高,150 又比140 更高。那标准为什么要定140 呢?去年轰动了,美国完成了一个叫SPRINT 的临床试验,把高血压人群的收缩压降到120mmHg 以下,显示与传统降到140mmHg 相比,冠心病和卒中的死亡率明显下降。实验原定计划还没结束,就宣布可以得出结论了,即应该把收缩压降到120mmHg 以下。尽管后来有不少学者认为该项研究中存在不少问题,对结论有分歧,但对血压降得越低越好,只要不低于120mmHg,多数人还是不否认的。还是请大家看这个图,年龄大的人,发病风险明显増高,但是血压高低程度的影响反而小了,因为即使没有高血压,冠心病和卒中的发生率已经大大增高,从这一点看对高血压老年人,降压意义反而更小。所以把降血压治疗的门槛和治疗的目标定在哪里确实是一个复杂的问题。这里除了医学因素外,还有卫生经济学和社会学的因素。
        最近唐金陵、胡永华等在《中华预防医学杂志》发表一篇研究论文。我们国家在2000 年的时候对高血压、高血脂、高血糖的诊断标准做了一次改变,正常血压由原来160/95mmHg 变成了世界统一的140/90mmHg,血脂标准由原来的6.2mmol/L 降为5.7mmol/L,血糖标准由原来的7.8mmol/L 降为7.0mmol/L。论文分别采用2002 年和2009 年的临床流行病学资料,比较新、老标准下的患病率。结果显示,2002 年拿旧标准去算,高血压8.21%,高血脂1.71%,高血糖1.43%;但是用新标准的话就成了19.18%,3.53%,2.66%。由于标准的提高,三者合起来的患病率扩大了120%。2009 年老标准下三者的患病率分别为11.89%,9.34%和4.29%,而新标准下三者的患病率分别为24.78%,18.36%和6.55%,三者合起来的患病率扩大了95%。算起来,由于入病的门槛降低,使得我们国家从2002 年到2009 年三者的总患病人数多出了3.59 亿人。假设这些人都得到了治疗,增加的药费每年是2710 亿元,占10 年政府投入卫生经费4800 亿元的56%。这个图是另外一个比较老的资料,上世纪90 年代后期美国人高胆固醇血症标准由240mg/dl 降到200mg/dl 时,患者增加了4200万人。美国40 岁以上的美国人,有四分之一还多的人在服用他汀类药物。
        由此,我对医学边界问题有这样的思考,对不对,请大家讨论。经过几百万年的进化,猿才转化为直立人,脑容量由200-300ml 增加到600-900ml 立方厘米。从那以后到现在,又过了近200 万年,人类的脊柱仍然还没有完全适应直立行走,到中年以后极大多数人都不得不忍受腰背疼痛,颈脖僵硬的苦恼。十几万年前我们进化到了智人,脑容量扩大到1200-1400ml。七万年前,智人产生了认知革命,而到今天,人类的脑容量并没有进一步的增加。智人从狩猎采集文明到农业文明花了6 万年,从农业文明到工业文明花了1 万年,而从工业社会到信息社会滥觞只用了几百年时间。人类文明的进步,使生活条件不断改善,总体上改善了人类的健康,延长了寿命。但生活方式在短时期里发生如此巨大而迅速的变化,体内基因来不及随之改变,身体进化远远不能适应文明进化,由此带来包括慢病在内的一系列健康问题。

四、医学的社会属性


        对此,人类除了坦然接受外,重要的是尽力改善生活方式,而不应把主要责任赋予医药。就像高血压、高血脂和糖尿病人群,在我国改革开放后井喷式增加,这是因为我们的体力活动减少了,吃的多了,担心的事情比以前多了,随着选择的增多,郁闷也更多了,这些都是很显然的。由文明发展,生活方式改变带来的问题,为什么要通过吃药去解决它呢?唯有采取更加适应的生活方式,才能从根本上解决问题。要不然就只能坦然接受。
         总之,人们对现代医学的不满,不是因为她的衰落,而是因为她的昌盛;不是因为她没有作为,而是因为她不知何时为止。人们因为成就生出了傲慢和偏见,因无知而变得无畏,因恐惧而变得贪婪。常常忘记医学从哪里来,是如何走到今天的,缺乏对医学的目的和要到哪里去的思考。


        韩启德院士在讲座中


        最后我讲一下医学的社会属性。
        第一,医学和其它诸多社会因素紧密相关,共同影响健康。医学是在跟社会经济的发展水平是紧密相关的,同时呢它也跟其它的那么多因素,包括生活方式、生活环境、社会环境、经济环境等等,一起来决定人们的健康,而这些又有更多的因素来控制它。
        第二,医学技术发展要顾及社会伦理。由医疗技术发展引发的医疗费用快速增长,超过了社会经济和个人的承受能力。我们国家卫生费用,1994 年是1761 亿元,到了2014 年是2.5 万亿元,增加了20 倍,年均增长16.2%,其中68%是源于财政的支出和社会支出,医院发生的费用占到卫生费用的62%。现在我们还在承诺继续增加投入,我国人口多,还不富裕,老年社会又提前到来,国家财政和社会投入首先应该保证广大群众的基本健康需求,这是出于对社会公平的考虑。目前,对医学发展的享用程度还受着身份和社会地位比较严重的影响。就拿我们的医疗保险制度来说,城市职工和城乡居民分别进入两个不同的医保系统,两者间待遇差别很大;即使是城市职工医保,在不同地区、不同单位,医药报销水平也有很大差别,这些都会加重社会的不公平。
        而当我们的医疗技术飞速发展时,不仅迅速增加医疗费用的支出,而且可能进一步影响医疗资源分配的不公平。一个新的技术出来,往往相当昂贵,医保不能报销,或者只能报销很小一部分,这时候往往只有富人和有权的人能够享用,这就增加了社会不公。医学技术的发展还会影响到社会心理。当对一种疾病所有人都没有办法的时候,大家也认了;但当对一种疾病有了办法,而只有一部分人能享用、另一部分人享用不起时,所产生的负面社会心理效应是巨大的。如果我们的医学技术沿着"用更昂贵的治疗方法,治疗更少数人疾病"的方向发展,对整个社会而言是有害的。
        第三,资本驱动医学技术的发展。健康产业已经成为支柱产业,医疗工业产值占GDP 在发达国家已经达到15%,我们国家虽然还只占4%,但发展速度很非常快,年均增长达到21.8%。奥巴马声称人类基因组计划产生出巨大的经济效益,因为这项计划每投入$1 就产出了$260 美元,这里面包括赚了很多其他国家的钱,包括中国,大家只要去看我们国家买了多少美国产的测序仪,算算花了多少钱,就能明白。
        医药行业在我国已经成为资本投入的热点。大量资本不仅投向医药和医用耗材的生产和流通领域,而且开始投向医院。这些无可非议。但有一个地方到我到现在弄不太明白,就是我们不少国有资本开始投资收购公立医院。拿国家口袋里面的钱去收购国有的医院,而且办非营利性医院,不知有什么意义?既然是国有资本,它也是资本,而资本是要追逐经济利益的,怎么从非营利性医院去收回经济效益呢?为什么不能换一种做法,把这部分资本收回,按财政渠道去增加政府的医药卫生投入呢?
        资本是一柄双刃剑,一方面它能刺激市场的活力,为发展提供更多财力,增强机构工作的动力,另一方面也有其负面效应,例如容易促进过度诊断和治疗。现在已经成立了不少民营的体检连锁企业,大家可以看看那些体检公司做的广告,正在大力推广的体检项目,还有包括会员制在内的促销行为,开展的很多都是没有意义的检查,不少时候其实只是让我们花更多的钱,而产生更多的郁闷和烦恼。现在好多基因测序公司一次收几万元钱,声称可以破解你的"生命密码",结果什么意义都没有。有些干细胞和免疫治疗,没有经过批准,已经在地下大量地盛行,武警医院事件就是其中一例。
        药物研发和生产也有逐利倾向。曾经有一个时期,各种变相的新药在我国大量产生,同样一个药,改一个不同的名称,改一下剂量,就成了新药,就是看谁能活动,能钻空子就能上市,然后就能赚钱。此外,不断有性价比不合理的新药大量上市。2013 年美国FDA 自曝批准上市的抗癌药物75%无效;去年美国癌症研究所专家评价2009 年以来批准的83 个抗癌药物"基本不靠谱"。即使公认成功的靶向药物,也对癌症并没有治愈作用,它们只能使一部分有对应基因突变的病人延长平均几个月的寿命,以及在生存期内的生活质量有所提高,但价格都非常昂贵,造成极重的经济负担。再以降压药为例,近30 年来上市了那么多的新药,都很贵,但它们的疗效与90 年代我国自主研发上市的"北京降压零号"相比,并没有显着差别,这是经过2002 年正规临床流行病学研究证实了的。"北京降压零号"很便宜,尽管这些年价格有所提高,也还只要一元多钱一片,也就是说,一年治疗高血压只需化几百块钱,而如果用国外研发的那些新药,这些钱只够治疗一、二十天。当然不同药物都会有各自更好的适应症,那些新药对某些高血压人群的针对性和副作用上可能有优越性,但就普遍意义上的性价比而言,现在"北京降压零号"未能推广使用,显然是不利于保证基本医疗和社会公平的。
        此外,资本的浸润,也助长药品耗材流通领域的腐败。现在我们经过努力,终于实现了公立医院的医药分开的改革,取消了药价提成,成果应该肯定。但当前过高的药价更主要是在药物流通过程中产生的,这方面的改革始终难以推动,原因在什么地方?原因在腐败,在于强大利益集团的疯狂抵制。我国现在有一支巨大的医药代表队伍,已经形成一个由集团军、地方军构成的系统,就是打不掉,到现在为止,还有医生能够得到医药代表送来的回扣,根源在哪里呢?我们电视上的某些养生节目里也常常能看到对药品的广告和过分的宣传。
        值得提出的是,资本还在浸淫着我们的学术。最近我看到一篇题为"医学杂志背后的幽灵"的文章,揭露药厂"幽灵人"炮制论文,然后请专家在学术刊物署名发表的真相。《美国医学杂志》前不久做过一次调查,把问卷发给九百多位医学专家,回收到六百多份,其中有11%的专家承认曾经为"幽灵人"代过名字,在刊物上发表。不同的着名的刊物比例不同,譬如着名的《新英格兰医学杂志》就有11%的被调查专家承认在它上面为"幽灵人"发过论文。这种腐蚀作用是巨大的,这些论文在权威刊物发表以后,很容易转变为我们的医学标准。一篇这种论文的作用可能会超过一万个医疗代表的负面作用。药企通过支持学术活动来影响临床医学的现象现在非常普遍。我们只要去看那些收费最贵的会场,包括我们北京雁栖湖APEC 会址和杭州G20 会址,都常有我们的医学会议在那里召开。他们有钱在那些地方开会,因为背后都有药商赞助。这些赞助表面上看并没有直接利益冲突的证据,但都有间接的目的,都在影响着我们医学的学术方向。 上面举的这些例子都是医学的社会属性所决定的。最后,我想提出一个还不太成熟的看法。我认为,互联网加大数据加人工智能的技术有可能大大促进传统医学和现代医学的整合,迎来人类医学发展的第三个阶段,也就是说在传统医学和现代医学以后出现一种全新的医学。这是因为人工智能发展到现在阶段,已经能够进行自主深度学习,它不仅仅能用传统信息技术对海量数据进行收索、整理、逻辑分析来得出结论,而且能通过黑箱原理总结经验,在一定程度上根据类似意识的功能做出判断。就以IBM 的沃森(Watson)人工智能平台为例,它可以在17 秒内阅读3000 多本医学专着、25 万篇论文、6 万多次实验数 据以及10 万多份临床报告。IBM 与美国斯隆-凯特琳癌症中心合作给沃森输入医院100 多年来的癌症临床资料,以及基于美国国立综合癌症网络而编制的治疗指南,加上美国44 件医疗机构的癌症病例。训练后,沃森结合已经建立的知识库,在1000 多例患者的实验中,对99%的病例提出了与分子肿瘤专家团相同的治疗方案,在30%的病例中,还发现了癌症专家错过的一些细节。
        沃森的这种深度学习能力及其判断能力,是我们以前难以想象的,也是我们医生、甚至医生的群体都不可能做到的。它不仅能够把海量的已有知识数据集中在它那里加以分析,更加令人吃惊的是,它可以通过跟着医生,模仿和重复医生经验式看病来进行学习。
        医生的看病中有很多经验性的、感性的、只能意会不能言传的、说不出来道不明的模糊意识过程。但是就像下围棋一样的,沃森可以跟一百个、一千个、一万个着名医生看一万个病例,然后像下围棋那样自己再去重复几百万遍,由此做出出错的机会极少的判断。
        我们现代医学的弊病跟传统医学相比就是缺乏整体观,而且难以对人体和疾病巨复杂系统进行整合,但是基于互联网和大数据收集基础上的人工智能技术,能使医学对现代科学所得还原性研究结果的综合能力大大增强,也使大量经验性观察结果得到最快最全面的收集、评判和应用,所以能为传统医学和现代医学的结合提供可行路径。有人说人工智能可以在知识上集成,但它永远也不可能有人的意识,也不可能有感情,而"医乃仁术",看病是有感情的事业。这是事实,所以我同意人工智能确实无法完全替代医生看病,人类第三阶段医学也不可能是完美的,但与传统医学和当前的现代医学相比,可以是全新的、更加美好的。
        顺带说到情感,人工智能能不能最后发展到具备情感,还是见仁见智,但它现在至少已经能做到讨人喜欢了,比如微软的小冰聊天机器人,它根据聊天人的问题和口气,就能判断出你的心思,并给予你希望得到的回答,让你喜欢与它聊。我们现在的好医生不也经常在这么做吗?总之,我认为医学必将在不长的时期内发生根本性的变革。这里我愿意引用《连线》杂志主编凯文.凯利的一句话:"雨滴汇入山谷的具体路径是不可预测的,但它的大方向是必然的"。
        总而言之,医学具有科学属性,人文属性和医学属性,我们不能忘记医学的初心,医学是人类情感和人性的表达,她的目的在于维系人类自身的价值,保护自身的生产能力。
        我原来没有讲过这个题目,原本希望能一个小时讲完,结果讲了两个小时又十分钟,还没讲清楚。真可谓"道可道,非常道。名可名,非常名。无名,万物之始,有名,万物之母,恒无欲也,以观其妙,恒有欲也,以观其微。此两者,同出而异名:同谓之玄,玄之又玄,众妙之门。"玄,所以讲不清;玄,所以吸引人;玄,所以永无止境。最后还只能向大家提出这个问题:医学到底是什么?希望引起大家的讨论,谢谢。

( 2017-06-20 )


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